Изготовлена на Московском монетном дворе по заказу Московского нумизматического общества, автор В.Б.Ананьин; общий тираж 200 ед. Была передана в дар Новгородскому музею-заповеднику Московским нумизматическим обществом через ученого секретаря НГОМЗ Н.М.Карпову.